Скачать документ

Приложение 11

к приказу департамента

здравоохранения и фармации

Ярославской области

от 21.07.2009 г. № 834

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО

ОБ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ

ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ И ГЕПАТИТАМИ В И С

У большинства ВИЧ-инфицированных потребителей инъекционных наркотиков имеет место сочетание НВV- и HCV-инфекции. Хронические гепатиты В и С у больных ВИЧ-инфекцией протекают более агрессивно (по сравнению с лицами, страдающими только гепатитом В и/или С), быстрее формируется цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома. Исходя из вышеизложенного, всем больным ВИЧ-инфекцией при постановке на диспансерный учет и динамически в процессе диспансерного наблюдения необходимо проведение следующих исследований:

- обследование методом ИФА на HBsAg и анти-HCV;

- развернутый анализ периферической крови;

- биохимический анализ крови (содержание билирубина и его фракций, уровень АЛТ и АСТ);

- определение показателей белково-синтетической функции печени (протромбиновый индекс, уровень белка и белковых фракций).

Лечение острых вирусных гепатитов

В 95% случаев острый гепатит В не требует противовирусной терапии. При развитии острого фульминантного гепатита В возможна терапия ламивудином.

Сведения о лечении больных острым гепатитом С с ВИЧ-инфекцией ограничены, а эффективность монотерапии интерфероном на фоне ВААРТ или без нее не определена.

Лечение хронического гепатита В

В решении вопроса о целесообразности назначения и выборе схемы терапии хронического вирусного гепатита В (ХГВ) учитывают следующие показатели:

- уровень ДНК HBV;

- активность заболевания цирроза печени;

- наличие противопоказаний;

- результаты предыдущего лечения ХГВ;

- наличие клинических симптомов вторичных заболеваний;

- количества CD4 лимфоцитов;

- необходимость назначения ВААРТ.

Выделяют 4 варианта терапевтического подхода к лечению больных смешанной инфекцией (ВИЧ+ХГВ):

1. Пациент не нуждается в лечении ХГВ (уровень ДНК HBV менее 20 000 МЕ/мл при наличии HBeAg и менее 2 000 МЕ/мл при его отсутствии, нормальный уровень АЛТ в течение 6 месяцев при не менее чем 3-кратном определении) и ВИЧ-инфекции (отсутствие клинических симптомов вторичных заболеваний, количество CD клеток более 350 клеток/мкл, уровень РНК ВИЧ менее 100 000 копий/мл).

2. Пациенту необходимо лечение только ХГВ. У ВИЧ-инфицированного нет клинических и лабораторных показаний для назначения ВААРТ; уровень ДНК НBV более 20 000 МЕ/мл при наличии HBsAg и более 2 000 МЕ/мл при его отсутствии, уровень АЛТ превышает в 2 и более раз верхнюю границу нормы.

3. Пациенту показана только ВААРТ.

При сочетании ВИЧ-инфекции и ХГВ в качестве основного режима ВААРТ 1-ой линии применяют ZDV (Ф-АЗТ) + 3ТС + EFV.

В качестве альтернативных режимов терапии 1-ой линии (при повышенном уровне АЛТ, 2 и более степени гепатотоксичности) целесообразно применять схему ВААРТ, включающую ингибитор протеазы (LPV/r + ZDV + 3ТС).

При неудаче первой линии ВААРТ, включающей 2НИОТ + ННИОТ, вторая линия терапии может включать ИП (LPV/r или NFV) + 2 других НИОТ (ddI + АВС).

4. Пациенту необходимо лечение ХГВ и ВИЧ-инфекции. Достаточно безопасной схемой для лечения пациентов с сочетанной инфекцией (ВИЧ-инфекция и ХГВ) является комбинация 2 НИОТ (зидовудин + ламивудин) и ИП ВИЧ (лопинавир/ритонавир). Кроме того, из группы НИОТ наиболее целесообразно использовать следующие сочетания: фосфазид или ставудин или абакавир + ламивудин. Альтернативной схемой ВААРТ является комбинация 2 НИОТ и ИП (нелфинавир).