Приложение 11
к приказу департамента
здравоохранения и фармации
Ярославской области
от 21.07.2009 г. № 834
МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО
ОБ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ
ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ И ГЕПАТИТАМИ В И С
У большинства ВИЧ-инфицированных потребителей инъекционных наркотиков имеет место сочетание НВV- и HCV-инфекции. Хронические гепатиты В и С у больных ВИЧ-инфекцией протекают более агрессивно (по сравнению с лицами, страдающими только гепатитом В и/или С), быстрее формируется цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома. Исходя из вышеизложенного, всем больным ВИЧ-инфекцией при постановке на диспансерный учет и динамически в процессе диспансерного наблюдения необходимо проведение следующих исследований:
- обследование методом ИФА на HBsAg и анти-HCV;
- развернутый анализ периферической крови;
- биохимический анализ крови (содержание билирубина и его фракций, уровень АЛТ и АСТ);
- определение показателей белково-синтетической функции печени (протромбиновый индекс, уровень белка и белковых фракций).
Лечение острых вирусных гепатитов
В 95% случаев острый гепатит В не требует противовирусной терапии. При развитии острого фульминантного гепатита В возможна терапия ламивудином.
Сведения о лечении больных острым гепатитом С с ВИЧ-инфекцией ограничены, а эффективность монотерапии интерфероном на фоне ВААРТ или без нее не определена.
Лечение хронического гепатита В
В решении вопроса о целесообразности назначения и выборе схемы терапии хронического вирусного гепатита В (ХГВ) учитывают следующие показатели:
- уровень ДНК HBV;
- активность заболевания цирроза печени;
- наличие противопоказаний;
- результаты предыдущего лечения ХГВ;
- наличие клинических симптомов вторичных заболеваний;
- количества CD4 лимфоцитов;
- необходимость назначения ВААРТ.
Выделяют 4 варианта терапевтического подхода к лечению больных смешанной инфекцией (ВИЧ+ХГВ):
1. Пациент не нуждается в лечении ХГВ (уровень ДНК HBV менее 20 000 МЕ/мл при наличии HBeAg и менее 2 000 МЕ/мл при его отсутствии, нормальный уровень АЛТ в течение 6 месяцев при не менее чем 3-кратном определении) и ВИЧ-инфекции (отсутствие клинических симптомов вторичных заболеваний, количество CD клеток более 350 клеток/мкл, уровень РНК ВИЧ менее 100 000 копий/мл).
2. Пациенту необходимо лечение только ХГВ. У ВИЧ-инфицированного нет клинических и лабораторных показаний для назначения ВААРТ; уровень ДНК НBV более 20 000 МЕ/мл при наличии HBsAg и более 2 000 МЕ/мл при его отсутствии, уровень АЛТ превышает в 2 и более раз верхнюю границу нормы.
3. Пациенту показана только ВААРТ.
При сочетании ВИЧ-инфекции и ХГВ в качестве основного режима ВААРТ 1-ой линии применяют ZDV (Ф-АЗТ) + 3ТС + EFV.
В качестве альтернативных режимов терапии 1-ой линии (при повышенном уровне АЛТ, 2 и более степени гепатотоксичности) целесообразно применять схему ВААРТ, включающую ингибитор протеазы (LPV/r + ZDV + 3ТС).
При неудаче первой линии ВААРТ, включающей 2НИОТ + ННИОТ, вторая линия терапии может включать ИП (LPV/r или NFV) + 2 других НИОТ (ddI + АВС).
4. Пациенту необходимо лечение ХГВ и ВИЧ-инфекции. Достаточно безопасной схемой для лечения пациентов с сочетанной инфекцией (ВИЧ-инфекция и ХГВ) является комбинация 2 НИОТ (зидовудин + ламивудин) и ИП ВИЧ (лопинавир/ритонавир). Кроме того, из группы НИОТ наиболее целесообразно использовать следующие сочетания: фосфазид или ставудин или абакавир + ламивудин. Альтернативной схемой ВААРТ является комбинация 2 НИОТ и ИП (нелфинавир).